手术指征

• 急性重症溃疡性结肠炎
  • 挽救治疗失败，推荐及时手术
  • 个别病情凶险，建议不手术直接手术
  • 继发中毒性巨结肠，推荐尽早手术干预（证据等级：II~III，推荐强度：强推荐）
• 难治性UC
  • 药物治疗无效、不耐受不良反应或激素依赖，推荐择期手术（证据等级：Ⅲ~Ⅳ，推荐强度：弱推荐）
  • 儿童和青少年慢性复发性UC伴生长发育迟缓，建议考虑择期手术
• 慢性复发性UC合并结直肠狭窄
  • 推荐手术治疗（证据等级：Ⅲ~Ⅳ，推荐强度：弱推荐）
• UC相关癌变或高级别异型增生
  • 遵循肿瘤学外科原则实施全结肠直肠切除术（证据等级：Ⅱ~Ⅳ，推荐强度：强推荐）

围手术期处理

• 推荐意见5：UC患者手术后VTE风险显著增加，如无明确禁忌证，推荐实施预防性抗凝治疗，高风险患者建议延续至术后4周
  • 推荐理由：UC患者术后VTE风险显著升高，重症UC患者更为显著，与手术方式、时长、急诊手术及术后凝血状态等因素密切相关
  • 预防措施：机械预防和药物预防
  • 抗凝药停用与恢复：术后出血风险低，术前口服抗凝药术前24h停用；出血风险高的手术，术前至少停用48h；华法林结肠手术前停药至少5d，停药后36h予低分子肝素桥接，术前24h给最后一次半量低分子肝素；术后12 - 24h，若止血可恢复低分子肝素，出血风险高则延迟到48 - 72h恢复
  • 出院后情况：IBD术后38%VTE事件发生在出院后，UC患者出院后发生VTE的风险比CD更高，对高风险UC患者，建议延长预防性抗凝治疗至术后4周
• 推荐意见6：在UC外科治疗过程中，推荐遵循加速康复外科路径。择期手术的UC患者，推荐术前进行充分的预康复
  • 推荐理由：ERAS理念强调减少应激，对患者进行预康复和术后康复，IBD患者能从中获益，术前评估可识别危险因素，预康复可消除危险因素提高手术安全性
  • 激素影响：UC患者使用激素常见，连续使用泼尼松≥20mg/d超过6周显著增加术后早期及IPAA手术并发症，建议择期手术患者术前停用激素至少30d，不能停用则推迟手术或采取损伤控制手术
  • 营养治疗：营养风险和营养不良是UC术后并发症独立危险因素，推荐依据专家共识进行营养风险筛查和状况评估，有指征患者及时给予营养治疗，首选肠内营养，失败或不耐受患者肠外营养同样有效
• 推荐意见7：生物制剂等药物不增加UC择期手术后感染或其他并发症风险，但可能增加储袋相关并发症风险。推荐对计划行IPAA的患者，如术前存在抗TNF制剂暴露，储袋制作应推迟到二次手术时进行
  • 推荐理由：术前使用生物制剂不增加术后感染或其他并发症风险，但拟行IPAA手术患者，存在抗TNF制剂暴露，储袋相关并发症风险显著增加，建议分期手术
  • 风险情况：术前使用抗TNF - α制剂、维得利珠单克隆抗体、托法替尼等未显著增加UC术后感染性、非感染性及总并发症风险，但术前使用IFX显著增加IPAA手术相关并发症，IFX累积暴露剂量可能比用药距手术时间间隔更具临床意义

手术方式

• 推荐意见8：择期UC手术推荐采用微创技术
  • 推荐理由：微创手术能缩小创伤，降低粘连与切口疝风险，减少并发症，保护性功能与生育功能，促进肠功能恢复，缩短住院时间，提高生活质量，机器人辅助手术操作更精准，腹腔镜和机器人手术疗效同等
  • 特殊情况：在极度狭窄骨盆等特殊情况下，经肛微创手术可克服腹腔镜手术处理远端直肠困难，但长期疗效与安全性缺乏高质量证据支持
• 推荐意见9：推荐IPAA手术作为UC首选术式。对于无重建意愿或存在禁忌的患者，可选择全结肠直肠切除加永久性末端回肠造口术
  • 推荐理由：IPAA手术可切除全部结直肠，保留经肛门排便功能，提升生活质量，但回肠储袋有并发症和失败风险，肛门控便功能差或存在严重全身合并症是IPAA手术禁忌证
  • 并发症差异：IPAA手术与TPC加永久性末端回肠造口术近期并发症与TPC相关，风险相当，远期并发症差异有统计学意义
  • 特殊患者情况：≥60岁老年患者接受IPAA手术总体并发症风险无显著升高，满意度超85%；UC合并PSC患者接受IPAA手术后储袋并发症风险显著升高；IPAA手术后女性患者不孕风险显著升高，建议育龄女性术前充分知情并考虑术前妊娠或辅助生殖策略
  • 储袋肛管吻合术（IPAA）：推荐采用J型储袋及管状吻合器行储袋肛管吻合术；J型储袋优势：制作简便、排空效率高、并发症少、远期功能良好；储袋长度：推荐15 - 22 cm；吻合方式优势：操作简便、安全、对控便功能影响小；注意事项：避免直肠黏膜剥离术，处理肠系膜张力问题
• 推荐意见10：推荐根据患者术前状态个体化选择IPAA分期手术
  • 推荐理由：IPAA手术复杂、创伤大，个别健康状况良好、手术条件理想患者可一期完成，绝大多数患者常伴有手术并发症危险因素，一期手术风险高，临床多采用分期手术策略
  • 分期手术比较：未行保护性回肠造口患者吻合口狭窄率和储袋失败率显著低于造口患者；二期与三期IPAA手术在围手术期并发症等方面差异无统计学意义；改良二期较传统二期IPAA手术吻合口漏风险更低
  • 手术次序：一期手术：全结肠直肠切除 + IPAA（不做保护性造口）；二期手术：全结肠直肠切除 + IPAA + 保护性造口，后关闭造口；改良二期手术：结肠次全切除，残留直肠切除 + IPAA（不做保护性造口）；三期手术：结肠次全切除，残留直肠切除 + IPAA + 保护性造口，后关闭造口
• 推荐意见11：急诊UC和ASUC患者，推荐遵循损伤控制理念，首次手术采用结肠次全切除术，后续根据患者情况选择第2次手术方式
  • 推荐理由：病情危重的急诊UC或ASUC患者，首次手术目的是挽救生命，遵循“损伤控制外科”原则，采用STC可去除大部分病灶，为后续手术创造条件
  • 结肠残端处理：首次手术结肠残端最佳处理方式尚无共识，建议残端位置在腹膜反折以上，临床常采用保留部分乙状结肠埋置皮下、乙状结肠残端外置造口、残端妥善包埋置于盆腔并肛门放置引流管减压等方式
  • 手术情况：系统综述显示因IBD行STC患者总死亡率、切口感染率等情况，乙状结肠外置造口显著降低并发症风险
• 回肠直肠吻合术（IRA）
  • 适用人群：有生育需求、肛门控便差、直肠炎症轻且依从性好的UC患者
  • 优势：对生育和排便功能影响小，生活质量好
  • 风险：残留直肠炎症复发及癌变风险，术前需告知

术后病情监测与并发症处理

术后监测

• 保留直肠患者：每年内镜监测和随访
• IPAA手术患者：非常规储袋癌变监测，分层个体化随访

并发症处理

• UC相关重度小肠炎：立即干预，采用激素和生物制剂治疗
• IPAA术后早期小肠梗阻：先非手术治疗，无效则手术
• IPAA术后盆腔感染或储袋出血：积极非手术治疗
• 疑似储袋炎：储袋镜检查确诊，个体化治疗
• IPAA手术远期并发症：重视诊断治疗，储袋失败需专业评估后手术

展望

• 迈向早期评估、精准干预与提高生活质量新阶段
• 注重内外科协同，明确手术时机与功能定位
• 推进微创化与标准化手术，提升手术质量
• 建立功能评价和疾病全周期管理体系，实现高质量发展